Epidemilogía.

Estadísticas de Estados Unidos hablan de una prevalencia de sordera de 1.5 a 6 por 1000 nacidos vivos.
En México, en el Instituto Nacional de la Comunicación Humana (I.N.C.H.), sus estadisticas muestran en un estudio abierto en el D.F. durante 5 años (1993-1997) de un total de 5460 pacientes, un 16.9% de sordera profunda.
Dentro de las causas más frecuentes de sordera se encuentran:

1.- Hereditarias (obedecen las leyes de la herencia genética, existen a la fecha 140 sindromes heredables bien identificados)
2.- Congénitas (causas que afectan al niño durante el embarazo, virales)
3.- Infecciosas, sobretodo del aparato respiratorio, virales
4.- Complicaciones durante el periodo perinatal
5.- Otitis media
6.- Ruido
7.- Trauma
8.- Síndrome de meniere
9.- Tumores
10.- Enfermedad cerebro-vascular
11.- Envejecimiento
12.- Medicamentos ototóxicos (Aminoglucósidos, furosemida, eritromicina intravenosa, vancomicina, quinina, cloroquina, cisplatino).

Algunos programas de salud como la vacunación (vacuna pentavalente) que incluyen la rubeola y la parotiditis asi como el sarampión han incidido en disminuir la prevalecencia de la sordera (Suecia: Disminuyó de 3.8 a 2.0/1000 nacidos vivos en los periodos de 1970-74 comparado con el de 1980-84).
El periodo neonatal, sobretodo en pacientes prematuros o con bajo peso al nacer que presentan como factor de riesgo la hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia, meningitis y uso de medicamentos ototóxicos durante su estancia en unidades de cuidados intensivos, constituye un importante factor de riesgo para presentar sordera (6 al 13%) con lesiones bilaterales severas que afectan básicamente a las células ciliadas del órgano de corti sobretodo en su región basal.

Existe por otro lado un retraso importante para identificar a estos pacientes con sordera, ya que en promedio, su diagnóstico se establece a la edad de 4.9 años (L.N.C.H. 1994) por lo cual, deben implementarse programas de prevención (vacunación, consejo genético, contaminación por ruido, etc.) y detección de sordera en forma temprana comenzando con el 100% de los pacientes neonatos con factores de riesgo (estancia en unidades de cuidados intensivos), seguido de detección universal en menores de tres meses y por último detección universal en todo pre-escolar al momento de ingresar al sistema escolar.
Los recursos a utilizar para las diferentes fases serían:

A) Emisiones otoacústicas.
B) Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral.
C) Equipos portátiles para la detección de agudeza auditiva en pre-escolares.

La trascendencia del problema auditivo en un paciente, se relaciona con múltiples dificultades de adaptación social, siendo segregado de la sociedad y sin oportunidad laboral alguna; aproximadamente el 2% de los pacientes con sordera profunda bilateral son candidatos a utilizar un implante coclear debido a lo severo de su sordera y a la incapacidad de los auxiliares auditivos eléctricos para proporcionarles ganancia auditiva útil.

ANTECEDENTES:

Dentro del tema de la comunicación humana, dos grandes áreas son vitales para su desarrollo: La auditiva y el lenguaje oral. La capacidad auditiva íntegra en una persona, comienza a dar sus frutos a partir de los seis meses de edad, en que el cerebro humano ha ido desarrollando la corteza auditiva en el lóbulo temporal y poco a poco, al oír y repetir dichos sonidos, va inteligiendo el significado de estos y comienza a formar su lenguaje oral que le permitirá comunicarse. Desafortunadamente, no todos los recién nacidos tienen esta capacidad auditiva íntegra al momento de nacer, sobretodo cuando existen problemas congénitos o la van perdiendo a medida que se van desarrollando cuando existe una sordera de tipo hereditario, amén de un sinnúmero de situaciones infecciosas (meningitis), traumáticas, obstétricas, tumorales, port-quirúrgicas, post-medicamentosas o en los primeros meses de nacido un niño que pasa algún tiempo en salas de terapia intensiva por diversas patologías, que finalmente pueden afectar la audición.

Precisamente en esos casos de enfermedades o situaciones que pueden afectar la capacidad auditiva del individuo en los primeros meses de vida, es donde están indicados los estudios auditivos tipo "rastreo", donde a través de exámenes no invasivos (emisiones otoacústicas) podemos identificar, en pacientes de riesgo, alguna alteración en la audición que requiera de estudios más específicos para confirmar un daño auditivo.

TRATAMIENTO:

Cuando se ha identificado a un paciente con sordera, niño o adulto, la primera sugerencia es la de dotarlo de un aparato auditivo que le permita amplificar el sonido y entonces oír. Esto que suena muy lógico no lo es tanto, ya que en las sorderas que afectan al nervio auditivo (sorderas neurosensoriales) el hecho de amplificar el sonido provoca que el paciente escuche menos, que no entienda las palabras y que termine por no utilizar su auxiliar auditivo eléctrico. Por eso es muy importante identificar con estudios especializados tanto audiológicos como de imagen, a los pacientes que presentan sorderas de tipo neurosensorial, profundas y bilaterales, que requieren de otra opción para poder oír y desarrollar el lenguaje.

EL IMPLANTE COCLEAR:

Al inicio de la década de 1980, se empezaron a desarrollar tecnologías muy sofisticadas, revolucionarias y poco aceptadas en el mundo para recuperar la audición en este tipo de pacientes; de hecho, los resultados realmente fueron pobres durante los primeros quince años, pero el avance tecnológico puesto al servicio de la medicina, ha logrado en los últimos 8 años, el estándar de oro en cuanto al material, forma y técnica de aplicación de estos implantes, quedando ahora sólo el avance tecnológico en el área de la computación para lograr cada vez mejores "software" (procesador del lenguaje) que permitan que el implante colocado a través de una cirugía en la cóclea (oído interno) de un paciente y que consta de 24 electrodos (implante coclear multicanal), pueda estimular a muchas células del nervio auditivo (ganglio espiral) y así enviar esta información directamente del nervio al cerebro. Esquemáticamente esto se logra a través de dos elementos, uno externo y otro interno:

1) El externo es un microprocesador tipo curveta colocado por detrás del pabellón auricular del paciente el cual capta los sonidos a través de un micrófono y los envía ya codificados a través de una "antena" al 2º elemento interno colocado quirúrgicamente que es el implante coclear. La señal pasa a través de un campo magnético formado por una imán interno y un imán externo a través de la "antena" y permiten que la señal llegue a los electrodos colocados dentro de la cóclea, los cuales estimulan al ganglio espiral y de aquí el estímulo llega a la corteza auditiva cerebral.

SELECCION DE CASOS:

Hoy en día, está aceptado que la edad más temprana para poder colocar este tipo de implantes, es de los 18 a los 24 meses de edad, dado que aún existe una gran plasticidad del cerebro humano (capacidad adaptativa del sistema nervioso para minimizar los efectos de las lesiones, a través de modificar su propia organización estructural y funcional), antes de que la corteza auditiva cerebral comience a atrofiarse. En estos casos estamos hablando entonces de niños pre-linguales (que no han desarrollado lenguaje oral) con sordera congénita profunda bilateral. Tomando en cuenta que el diagnóstico de estos pacientes es habitualmente tardío, se requerirá que el niño tenga auxiliares auditivos eléctricos y terapia de lenguaje con logopeda durante un lapso no menor de 6 meses previos a la cirugía.
La edad máxima ideal para implantar a un paciente en estas condiciones, será de 5 años. Otro tipo de caso lo constituyen los pacientes post-linguales (que ya habían desarrollado lenguaje oral) tanto niños como adultos, con sordera sensorial profunda bilateral en quienes los auxiliares auditivos eléctricos no les proporcionan ganancia auditiva útil con fines conversacionales, pero que tienen una buena lectura labio facial y no más de 5 años de sordera total; en estos casos la edad máxima para ser candidato será de 70 años, siempre y cuando no exista un riesgo quirúrgico elevado o enfermedades crónicas invalidantes. Es conveniente vacunar previamente a los pacientes que van a ser implantados con la vacuna de estreptococo pneumoniae y la de haemophilus influenza para evitar algún cuadro de tipo gripal o de infección meníngea. La operación, a pesar de tratarse de un problema bilateral, se realizará únicamente en uno de los oídos, el más sordo; y en algunos casos, si el paciente tiene restos auditivos en el otro oído, se le indica seguir usando su auxiliar auditivo eléctrico para lograr audición estereofónica; en estos casos se habla entonces de un "implante híbrido".

REHABILITACION:

Durante el acto quirúrgico, se realizan las primeras pruebas (Nrt-neural response telemetry) para comprobar el buen funcionamiento del implante y las respuestas neurales auditivas del paciente; posteriormente al mes de postoperatorio se realiza la primera programación del implante realizando un exámen técnico del material implantado y comienzan las primeras pruebas con el paciente para que vaya identificando los sonidos y conociendo el funcionamiento y cuidado del implante durante un lapso de 6 meses, se trabaja con el paciente y sus familiares para ir logrando un aprovechamiento, lo mejor posible del implante, así como dar indicaciones precisas para el logopeda a cargo del paciente, manteniendo entonces una retroalimentación activa entre el terapista del lenguaje y el audiólogo programador. Se realizan también algunas grabaciones en video del comportamiento del paciente en su comunicación verbal y auditiva, registrando así el progreso en su evolución.

Los expertos consideran que a partir de los 65 decibelios un ruido puede hacerse insoportable y generar diversas patologías de la audición.